¿Un melanoma en el ojo? Aunque el melanoma uveal es un cáncer ocular poco frecuente, su potencial letalidad y la posibilidad de metástasis hepáticas lo convierten en un reto clínico y de salud pública. En Andalucía, los oncólogos médicos, reunidos en torno a la Sociedad Andaluza de Oncología Médica (SAOM), han querido reforzar la concienciación sobre esta enfermedad que afecta, cada año, a entre 6 y 7 personas por millón de habitantes. La detección precoz, la protección ocular y la colaboración entre distintas especialidades son pilares esenciales para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

En este contexto, el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla se consolida como un referente nacional , habiendo tratado más de 500 casos en las dos últimas décadas. Conversamos con el Dr. Miguel Berciano , del Hospital Regional Universitario de Málaga y coordinador del Grupo de Trabajo de Cáncer de Piel y Melanoma de la SAOM, para profundizar en los avances, desafíos y estrategias que hoy marcan el abordaje del melanoma uveal en Andalucía.

PREGUNTA.- Doctor, para situar al lector, ¿qué diferencia al melanoma uveal de otros tipos de melanoma más conocidos, como el cutáneo, y por qué se considera un tumor especialmente complejo?
RESPUESTA.- El melanoma uveal es un cáncer que aparece dentro del ojo, en la úvea (iris, cuerpo ciliar o coroides), no en la piel. Comparte el origen en células pigmentarias, los melanocitos, pero biológicamente es un tumor diferente al melanoma cutáneo: tiene otras alteraciones genéticas, se comporta de forma diferente y no está tan ligado a las quemaduras solares típicas de la piel. Otro tumor, en definitiva. Es poco frecuente, pero es el tumor maligno ocular más habitual en el adulto y puede ser muy agresivo: hasta la mitad de los pacientes pueden desarrollar metástasis, sobre todo en el hígado, incluso aunque el tumor del ojo se haya controlado bien. Esto, unido a que se localiza en un órgano tan delicado como el ojo y que durante años hemos tenido pocas opciones de tratamiento sistémico eficaces, hace que lo consideremos un tumor especialmente complejo.

P.- La incidencia en Andalucía se ha mantenido estable durante las últimas décadas, pero ¿qué factores podrían contribuir a un aumento futuro de los casos, según las tendencias actuales?
R.- Es cierto que en Andalucía estimamos alrededor de 6–7 casos por millón de habitantes al año, cifras relativamente estables. Lo que sí puede favorecer un ligero aumento es el envejecimiento de la población: el melanoma uveal es más frecuente a edades avanzadas, y cada vez vivimos más. A esto se suma una mayor sensibilización y mejor acceso a revisiones oftalmológicas y pruebas de imagen, lo que permite diagnosticar tumores que antes podían pasar desapercibidos. Con esto no es que estemos hablando de una ‘epidemia’, sino de pequeñas variaciones ligadas a la edad y a una mejor detección. Esta última circunstancia, mejora el pronóstico de la enfermedad a nivel global.

P.- Usted señala la importancia de las revisiones oftalmológicas periódicas. ¿A partir de qué edad y con qué frecuencia recomienda realizarlas para favorecer una detección precoz?
R.- No es que haya una estandarización de recomendaciones oftalmológicas claras para ayudar a un diagnóstico precoz. Sin embargo, como mensaje sencillo para la población general, recomiendo una revisión completa con el oftalmólogo a partir de los 50 años, al menos periódica, sobre todo si está asociada a una pérdida o alteración de la visión. En personas con factores de riesgo (ojos muy claros, antecedentes de lunares en la úvea, historia familiar de melanoma uveal o de determinados síndromes genéticos) conviene individualizar y adelantar o aumentar la frecuencia.

Los propios oftalmólogos pueden recomendar de forma individualizada a cada paciente. Muchas lesiones son asintomáticas al inicio: no duelen, no ‘avisan’. Por eso las revisiones periódicas son clave para detectar cambios en el fondo de ojo antes de que el tumor dé problemas, aunque habrá que adaptarse a la idiosincrasia del sistema de salud en el que se sitúe la persona.

P.- En cuanto al tratamiento, Andalucía cuenta con un centro de referencia nacional y con tecnologías avanzadas como la braquiterapia ocular.
R.- Contar con un centro CSUR como el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, con más de 500 casos tratados en los últimos 20 años, nos permite concentrar experiencia y recursos específicos. Para nosotros ha sido una suerte. La braquiterapia ocular, que consiste en colocar temporalmente una placa radioactiva sobre la pared del ojo, ha supuesto un cambio fundamental: en muchos casos permite destruir el tumor manteniendo el globo ocular y, en parte, la visión, evitando la enucleación.

Esta técnica, ha mejorado en los últimos años, a la par que las técnicas avanzadas de imagen y la precisión en la planificación radiofísica. Otras herramientas como la cirugía microinvasiva, la estratificación molecular del riesgo o, en determinados casos, la protonterapia, refuerzan este enfoque más conservador. El objetivo ya no es sólo curar, sino curar mejor, preservando función visual siempre que sea oncológicamente seguro. Sin embargo, quizá muchas de los procedimientos que se realizan en un CSUR puedan ya ser realizados en otros centros con los recursos adecuados. Por eso, la coordinación entre los centros de referencia y los hospitales satélites es clave en los próximos años: nos permite compartir protocolos, formación y tecnología, y ofrece al paciente la posibilidad de recibir una atención altamente especializada en un entorno más cercano a su domicilio, sin perder calidad ni seguridad asistencial.

P.- Ha mencionado que la inmunoterapia está ofreciendo resultados prometedores en pacientes con metástasis. ¿Podría explicarnos cómo se está aplicando y qué perspectivas abre para el futuro?**
R.- Durante muchos años, cuando el melanoma uveal se diseminaba, no disponíamos de tratamientos sistémicos realmente eficaces. Hoy contamos con opciones nuevas, entre ellas terapias inmunológicas específicas como tebentafusp en pacientes seleccionados, que han demostrado por primera vez mejorar la supervivencia en melanoma uveal metastásico. En términos sencillos, estas terapias «enseñan» al sistema inmunitario a reconocer mejor las células tumorales o acercan físicamente las defensas al tumor para que lo ataquen.

Además, se están explorando combinaciones con inmunoterapia clásica, fármacos dirigidos y tratamientos locorregionales sobre el hígado. No son todavía una solución para todos los pacientes, pero marcan un cambio de paradigma: por primera vez vemos curvas de supervivencia que mejoran de forma clara y abre la puerta a estrategias cada vez más personalizadas. Y en este sentido en España disponemos de investigadores que han aportado muchísimo a poder implementar estas terapias en nuestra práctica clínica habitual.

P.- La nota destaca la necesidad de una coordinación multidisciplinar. ¿Cómo se articula esa colaboración entre oncólogos, oftalmólogos, patólogos y otros especialistas en el contexto andaluz?
R.- El melanoma uveal no puede abordarse por un solo especialista. En Andalucía trabajamos con circuitos específicos: el oftalmólogo suele ser la puerta de entrada, y en muchos casos se presenta en un comité multidisciplinar donde participan diferentes especialidades como oncología médica, oftalmología, anatomía patológica, oncología radioterápica, radiología, entre otras.

En estos comités se puede decidir de forma conjunta el mejor plan: tipo de tratamiento local, necesidad de estudios moleculares de riesgo, pauta de seguimiento, indicación de inmunoterapia o de ensayos clínicos cuando hay metástasis. Sin embargo, no todos los hospitales incluyen al melanoma uveal en sus comités multidisciplinarios. Desde la SAOM impulsamos que este modelo se extienda y se armonicen los protocolos en toda la comunidad, de forma que, viva donde viva el paciente, tenga acceso al mismo nivel de evaluación experta.

P.- ¿Cuáles son las principales líneas de investigación o ensayos clínicos en los que participa actualmente Andalucía, y qué avances podrían esperarse a corto o medio plazo en el tratamiento del melanoma uveal?
R.- Andalucía está implicada en varias líneas de trabajo, muchas de ellas en colaboración con grupos nacionales e internacionales. Destacaría estudios de mejor caracterización molecular del tumor, tratamientos con nuevas estrategias de inmunoterapia o terapias dirigidas, tratamientos más efectivos frente a metástasis hepáticas o investigación ella calidad de vida y secuelas visuales. A corto y medio plazo esperamos consolidar tratamientos que prolonguen la supervivencia de forma significativa y refinar la medicina personalizada: saber mejor qué paciente necesita qué estrategia y en qué momento.